MANIPOLAZIONI VERTEBRALI ED EFFETTI MECCANICI, FISIOLOGICI E PSICOLOGICI

Spesso i miei pazienti mi chiedono cosa servono le manipolazioni vertebrali e la risposta non è poi così semplice come talvolta sento dire dai pazienti stessi.

Ieri arriva in studio un paziente che mi racconta che un osteopata “molto bravo” gli aveva sistemato “una vertebra spostata”.

Ho provato a spiegare al paziente utilizzando un modellino tridimensionale, che se avesse avuto una vertebra lombare spostata, probabilmente non sarebbe qui in piedi di fronte a me a raccontarlo.

Negli ultimi 20 anni molte teorie sono state sviluppate nel tentativo di spiegare gli effetti delle manipolazioni verterali.

I professionisti “seri” e gli studiosi hanno tentato di stabilire teorie per spiegarne il meccanismo alla base del beneficio indotto sulle articolazioni e sui tessuti molli circostanti dai movimenti manipolatori passivi.

Alcune teorie, come la teoria della sublussazione chiropratica, sono state ampiamente criticate in quanto prive di evidenze scientifiche e fattibilità biologica; altre teorie, come il meccanismo del sistema nervoso centrale per la modulazione del dolore, continuano invece ad ottenere prove a supporto della loro validità.

Questo modello teorico suggerisce che la manipolazione sia in grado di attivare una serie di risposte neurofisiologiche, responsabili degli esiti clinici favorevoli.

Dal punto di vista di uno specialista dei trattamenti manipolativi, le due principali indicazioni per la manipolazione vertebrale sono il dolore e la riduzione della mobilità articolare.

Pertanto, i due effetti principali della manipolazione sono il miglioramento della mobilità e la riduzione del dolore.

Possiamo dividere gli effetti della manipolazione in tre categorie principali:

meccanici, neurofisiologici e psicologici.

EFFETTI MECCANICI

1) RIPRISTINO DEL RANGE OF MOTION (ROM)

Molti studi hanno mostrato una migliore mobilità dopo la manipolazione di un distretto:

L’effetto di una singola manipolazione della colonna vertebrale toracica è stato studiato su 78 soggetti che sono stati assegnati in modo casuale su tre gruppi. Il primo trattato con manipolazione con thrust, il secondo solo con tecniche di mobilizzazione e il terzo non è stato trattato.

Il gruppo che ha ricevuto la manipolazione toracica con thrust ha ottenuto un aumento del movimento sui vari piani dello spazio, mentre non sono stati osservati miglioramenti negli altri due gruppi.

In un altro studio su 16 pazienti con dolore al collo cronico, i soggetti hanno mostrato un miglioramento del range di movimento cervicale dopo una manipolazione dell’articolazione C5-C6 e C6-C7.

Nansel et al. hanno rilevato, in uno studio su 24 soggetti con movimento di flessione laterale del collo limitato, come vi sia un aumento significativo del ROM cervicale dopo la manipolazione del rachide cervicale.

2) LA SINDROME DELLE FACCETTE ARTICOLARI

Il blocco acuto delle faccette articolari (sindrome delle faccette articolari) è una condizione che crea un’improvvisa perdita di mobilità articolare.

Le due superfici delle faccette si “impigliano” tra loro, causando il blocco articolare, che è associato al dolore durante il movimento.

Le varie tecniche di manipolazione hanno lo scopo di sbloccare l’impingement osteo-articolare.  Spesso i pazienti evidenziano un miglioramento immediato nel ROM (range of motion) e nella riduzione del dolore.

EFFETTI NEUROFISIOLOGICI

Gli effetti neurofisiologici probabilmente forniscono la spiegazione più realistica per i benefici della manipolazione. I tessuti della colonna vertebrale, compresi pelle, fascia, muscoli, tendini, articolazioni, legamenti e disco intervertebrale (anulus esterno), sono ben innervati e forniscono input afferenti al SNC. Molti meccanocettori (di tipo I e II) insieme alle terminazioni nervose libere (recettori di tipo IV) sono presenti nelle articolazioni delle faccette e nei fusi muscolari della colonna.

Quando le articolazioni vengono spostate, emettono brevi “esplosioni” di impulsi.

Pertanto, con il movimento osteo-articolare causato dalla manipolazione, questi recettori sparano input afferenti al SNC.

Poiché la manipolazione produce movimenti della colonna vertebrale e delle sue strutture associate, vengono coinvolti numerosi recettori per generare stimoli che vanno al midollo spinale.

Bialosky et al., ha delineato un famoso modello per descrivere i meccanismi neurofisiologici che si verificano a livello sopraspinale o del midollo spinale in seguito alla terapia manuale .

1) RISPOSTA ANALGESICA IN SEGUITO ALLA MANIPOLAZIONE con THRUST

Diversi studi hanno dimostrato che un punto chiave dell’analgesia endogena è l’area grigia del mesencefalo. Essa svolge un importante ruolo per le risposte al dolore, allo stress e altri stimoli, coordinando le risposte di diversi sistemi, tra cui il sistema nocicettivo, il sistema nervoso autonomo e il sistema motorio.

Quando vengono stimolate le regioni chiave dell’area grigia, viene evocata una risposta di tipo simpatico in combinazione con una risposta analgesica (riduzione del dolore).

I meccanorettori (di tipo I e II) presenti su articolazioni e muscoli proiettano le informazioni proprio nell’area grigia del mesencefalo.

Ci sono tantissimi studi a supporto di questa tesi: la risposta analgesica secondaria alla manipolazione vertebrale è probabilmente il risultato della stimolazione dei meccanocettori che forniscono impulsi afferenti al sistema nervoso centrale (e all’area grigia periacqueduttale).

Pertanto, ci sono numerose prove che la manipolazione vertebrale abbia un effetto immediato sulla modulazione del dolore attraverso percorsi sia centrali che periferici.

2) ANALGESIA PER RILASCIO DI PEPTIDI OPPIOIDI ENDOGENI

Un’altra spiegazione proposta dell’effetto analgesico della manipolazione vertebrale risiede nella stimolazione del rilascio di peptidi oppioidi endogeni.

Queste molecole si legano a specifici recettori nel sistema nervoso, producendo analgesia (riduzione del dolore). Uno di questi è la beta-endorfina.

Vernon et al. hanno misurato i livelli plasmatici di beta-endorfina a intervalli di 5 minuti dopo una manipolazione del rachide cervicale.

I risultati hanno mostrato un aumento dei livelli plasmatici di beta-endorfina nel gruppo sperimentale (cioè quello che ha ricevuto effettivamente una manipolazione vertebrale) 5 minuti dopo il thrust, rispetto a un gruppo di controllo che ha ricevuto una tecnica di mobilizzazione.

Tuttavia, 15 minuti dopo la manipolazione, il livello di beta-endorfine era tornato a un livello basale.

3) EFFETTI SULL’ATTIVAZIONE MUSCOLARE

Diversi studi hanno analizzato l’effetto della manipolazione (thrust) per determinare se potesse inibire o aumentare il tono muscolare e migliorare le prestazioni muscolari.

I risultati sono stati variabili. In uno studio, i partecipanti che hanno ricevuto una manipolazione thrust hanno mostrato in media una riduzione del 20% dell’attività dei muscoli paraspinali misurata con l’attività elettromiografica rispetto ai partecipanti al controllo. Risultati simili sono stati riportati nella riduzione dell’attività muscolare dei muscoli posteriori della coscia in pazienti con low back pain (LBP) unilaterale, con confronto prima e dopo una manipolazione lombare.

Esistono anche teorie sul fatto che la manipolazione spinale possa aumentare l’attivazione muscolare e la produzione di forza.

In uno studio su 16 pazienti con dolore cronico al collo, la forza muscolare dei bicipiti è migliorata dopo una manipolazione C5-C6 e C6-C7.

Cleland et al. sono stati in grado di mostrare immediatamente un aumento della forza (14%) del trapezio inferiore dopo una manipolazione toracica rispetto a un gruppo di controllo.

Keller et al. sono stati in grado di dimostrare un significativo aumento della contrazione volontaria massima e dell’attività EMG di superficie dei muscoli erettori dopo una manipolazione lombare rispetto a un gruppo controllo e rispetto al placebo in 40 pazienti con LBP (low back pain).

Questi risultati forniscono prove preliminari che la manipolazione vertebrale possa modificare le risposte motorie e facilitare la funzione muscolare precedentemente inibita a causa del dolore o dell’ipomobilità.

Per concludere, alcuni studi supportano sia la facilitazione che l’inibizione del sistema motorio dopo la manipolazione.

La risposta può variare a seconda della tecnica, dei segmenti trattati, della natura del dolore e dei muscoli testati.

In generale, la manipolazione tende a facilitare i muscoli spinali locali profondi che aiutano a coordinare il controllo neuromuscolare e ad inibire i muscoli spinali più superficiali.

EFFETTI PSICOLOGICI

Le aspettative dei pazienti verso il successo di una terapia hanno una forte influenza sugli esiti.

In uno studio, oltre l’80% dei pazienti si aspettava risultati positivi in seguito a interventi quali massaggio e manipolazioni vertebrali. E’ stato visto che, effettuare una tecnica in un paziente con aspettativa positiva proprio verso quella tecnica ha aumentato notevolmente il risultato e la probabilità di miglioramento.

Inoltre, l’effetto di aspettativa può essere influenzato dal modo in cui l’intervento viene effettuato e dalle parole usate.

Accompagnare la tecnica con parole e frasi che potenziano l’aspettativa, potenzierà gli effetti benefici di ipoalgesia (riduzione del dolore).

In sintesi, gli effetti psicologici della manipolazione dipendono dal contesto psicosociale del paziente, compresi i valori e le aspettative del paziente per il trattamento. Se i pazienti hanno un atteggiamento positivo e l’aspettativa di un intervento e ricevono tale intervento, gli effetti positivi del trattamento tendono ad essere maggiori. L’interazione terapeuta/paziente può influenzare le aspettative del paziente riguardo al trattamento e quindi può influire sull’entità del placebo e sugli effetti psicologici ad esso associati.

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Sfruttare l’ipossia intermittente come terapia

L’IPOSSIA è una condizione patologica determinata da una carenza di ossigeno nell’intero organismo (Ipossia Generalizzata) o in una sua regione (Ipossia Tissutale). Il segno più tipico dell’ipossia tessutale è il pallore della cute e delle mucose in sedi specifiche quali il palmo della mano, il padiglione auricolare, la mucosa dell’interno delle labbra e la congiuntiva palpebrale. In particolare, quando si verifica il fenomeno dell’ipossia (riduzione dei livelli di ossigeno in cellule e tessuti), la cellula può imboccare due strade opposte:

A. Nel caso l’ipossia sia severa e prolungata si ha l’attivazione di un serie di fattori che possano portare alla morte cellulare.

B. Se l’ipossia è moderata ed intermittente vengono attivati meccanismi di adattamento che hanno importanti effetti terapeutici positivi. In questo caso si attiva una piccola molecola HIF-1α (Hypoxic Inducible Factor) che regola la presenza dell’ossigeno a livello cellulare mediante una serie di meccanismi metabolici.

L’allenamento ipossico intermittente (IHT), noto anche come terapia ipossica intermittente, è una tecnica non invasiva, senza farmaci, mirata a migliorare le prestazioni umane e il benessere attraverso l’adattamento alla riduzione dell’ossigeno. L’uso terapeutico dell’ipossia intermittente (IH) è stato oggetto di una ricerca considerevole per decenni. Questo metodo senza farmaci, che non presenta controindicazioni rilevanti, è stato regolarmente utilizzato da circa 2 milioni di pazienti negli ultimi 30 anni (in Russia), e ha prodotto risultati benefici statisticamente significativi nel 75-95% dei casi [Basovich, 2013; Prokopov, 2012]. L’Applicazione di questa metodica viene captata dal nostro organismo come una sorta di “ALLARME” e vengono messe in atto una serie di risposte FISIOLOGICHE di “ADATTAMENTO” che perdurano nel tempo.  In particolare avviene che questo segnale di IPOSSIA viene captato da una piccola molecola HIF-1α (Hypoxic Inducible Factor) che regola la presenza dell’ossigeno a livello cellulare. Questa proteina HIF-1α , presente in tutte le cellule stimola il nucleo delle stesse a produrre fattori che aumentino la presenza dell’ossigeno come “contromisura” all’ipossia.

Il primo importante bersaglio della trascrizione HIF-1a è l’eritropoietina (EPO).

1) L’EPO è stato originariamente trovato rilasciato dai reni in risposta all’ipossia. L’EPO aumenta la capacità di trasportare ossigeno del sangue stimolando l’eritropoiesi nel midollo osseo.

2) l’HIF-1a induce l’espressione del prodotto del gene adattivo VEGF. VEGF è un potente mediatore dell’angiogenesi che produce molteplici effetti, compresi quelli relativi allo sviluppo e alla fisiologia dei polmoni.

3) l’ossido nitrico sintasi (NOS) e l’eme ossigenasi (HO) sono due geni bersaglio HIF-1, entrambi attivando la vasodilatazione, aumentando così il flusso sanguigno locale e abbassando la pressione sanguigna.

4) la glicolisi anaerobica diventa la forma predominante di generazione di ATP cellulare in condizioni di fornitura limitata di ossigeno. Pertanto, l’assorbimento di glucosio (trasportatori di glucosio) e la glicolisi (enzimi glicolitici) sono sovraregolati da HIF-1.

5)  la tirosina idrossilasi è l’enzima limitante della velocità per la biosintesi della dopamina; la sua espressione è aumentata dall’ipossia.

 6) il metabolismo del ferro nell’uomo viene stimolato in circostanze ipossiche, in particolare in presenza dei fattori ceruloplasmina, transferrina e recettore della transferrina.  Il ferro è un elemento vitale in tutti gli organismi viventi ed è richiesto come cofattore essenziale per le proteine leganti l’ossigeno.

Numerose ricerche hanno dimostrato che i fattori di trascrizione HIF funzionano come mediatori centrali, consentendo alle cellule di adattarsi a livelli di ossigeno criticamente bassi sia nei tessuti normali che in quelli compromessi. ReOxy è una nuova tecnologia per la terapia respiratoria, che tratta i pazienti con miscele di gas a ridotti livello di ossigeno (ipossiche), dosati individualmente durante la procedura.  L’obiettivo principale della terapia con ReOxy è la risposta adattativa a breve e a lungo termine a livello sistemico, organico tissutale e cellulare.

Il Trattamento ipossico ad intervalli in modalità “Ipossia – Iperossia” (IHHT®) Il trattamento ipossico (IHHT®) consiste in brevi periodi ripetuti (5-7 minuti ciascuno) di lieve o progressiva ipossia lieve, interrotta da periodi simili di riposo / recupero [L. Bernardi, C. Passino et al., European Heart Journal, 2001]. Programma: 10-15 sedute complessive di allenamento ipossico 3-5 volte a settimana

ReOxy utilizza la tecnologia Self Regulated Treatment (SRT®). La tecnologia SRT® si basa sul principio del feedback biologico, in cui la reazione corporea del paziente definisce i parametri di impatto e li controlla durante l’intero periodo di trattamento.

Gli effetti:

A livello CARDIOVASCOLARE, abbiamo un aumento importante della “Performance Cardiovascolare”:

- Aumento della tolleranza del Miocardio all’ipossia con aumento della resistenza allo sforzo fisico.

- Aumento della vascolarizzazione del miocardio.

- Aumento del flusso coronarico per vasodilatazione.

- Effetto Anti-ipertensivo

 A livello METABOLICO, migliora il metabolismo aerobico:

- Diminuzione dell’appetito

- Perdita di peso

- Diminuzione dei livelli di colesterolo

- Aumento della sensibilità all’insulina

- Migliora la Sindrome da over-training

A livello del SISTEMA NERVOSO CENTRALE, abbiamo un miglioramento dell’efficienza neuronale:

- Aumento della “Neurogenesi” (Sintesi di Nuovi Neuroni)

- Aumento della sintesi di Catecolamine come L-DOPA e SERETONINA (utile nel morbo di Parkinson).

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