RAPPORTO GIMBE 2019: rapporto-gimbe-sanita

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Il coronavirus sta evidenziando le debolezze del federalismo applicato al servizio sanitario nazionale.
In una situazione come quella attuale, di massima allerta e attenzione per la tutela della salute pubblica, ha fatto bene il Presidente del Consiglio a richiamare le Regioni.
La Lombardia, eccellenza sanitaria, è oggi terreno di larghi profitti della sanitaria privata convenzionata e ha relegato così il servizio sanitario pubblico nell’angolo.
Hanno di fatto privatizzato gli utili e socializzato i costi.
Nel pubblico tempi di attesa lunghi per gli esami e le visite, nel privato convenzionato un paio di giorni al massimo.
Questa la svolta strategica, frutto del governo regionale del “celeste” Formigoni che oggi la Lega di Fontana mantiene in essere.
Questa privatizzazione “con paracadute” è stata introdotta anche nel Veneto di Galvan e rigorosamente mantenuta da Zaia.
La “colonizzazione” della sanità verrà progressivamente estesa alle altre regioni che i leghisti conquisteranno, coltivando “clientele” riconoscenti.
Di fronte alle regioni che nonostante le direttive del Ministero della Salute si muovono in ordine sparso è evidente quanto sia necessario tornare ad un sistema sanitario degno di questo nome.
Il coronavirus ha evidenziato i limiti di questo sistema sostanzialmente duale.
La delega alle regioni delle materie sanitarie ha di fatto aumentato le disparità e ha ridotto a milioni di cittadini il diritto alla salute.
Ideare un nuovo sistema sanitario più bilanciato deve essere un obiettivo prioritario.
Il sistema del “medico di famiglia” è forse da rivedere.
Ciò che resta del nostro sistema sanitario pubblico è ancora ricco di eccellenze e capacità e deve essere necessariamente valorizzato.

MANIPOLAZIONI VERTEBRALI ED EFFETTI MECCANICI, FISIOLOGICI E PSICOLOGICI

Spesso i miei pazienti mi chiedono cosa servono le manipolazioni vertebrali e la risposta non è poi così semplice come talvolta sento dire dai pazienti stessi.

Ieri arriva in studio un paziente che mi racconta che un osteopata “molto bravo” gli aveva sistemato “una vertebra spostata”.

Ho provato a spiegare al paziente utilizzando un modellino tridimensionale, che se avesse avuto una vertebra lombare spostata, probabilmente non sarebbe qui in piedi di fronte a me a raccontarlo.

Negli ultimi 20 anni molte teorie sono state sviluppate nel tentativo di spiegare gli effetti delle manipolazioni verterali.

I professionisti “seri” e gli studiosi hanno tentato di stabilire teorie per spiegarne il meccanismo alla base del beneficio indotto sulle articolazioni e sui tessuti molli circostanti dai movimenti manipolatori passivi.

Alcune teorie, come la teoria della sublussazione chiropratica, sono state ampiamente criticate in quanto prive di evidenze scientifiche e fattibilità biologica; altre teorie, come il meccanismo del sistema nervoso centrale per la modulazione del dolore, continuano invece ad ottenere prove a supporto della loro validità.

Questo modello teorico suggerisce che la manipolazione sia in grado di attivare una serie di risposte neurofisiologiche, responsabili degli esiti clinici favorevoli.

Dal punto di vista di uno specialista dei trattamenti manipolativi, le due principali indicazioni per la manipolazione vertebrale sono il dolore e la riduzione della mobilità articolare.

Pertanto, i due effetti principali della manipolazione sono il miglioramento della mobilità e la riduzione del dolore.

Possiamo dividere gli effetti della manipolazione in tre categorie principali:

meccanici, neurofisiologici e psicologici.

EFFETTI MECCANICI

1) RIPRISTINO DEL RANGE OF MOTION (ROM)

Molti studi hanno mostrato una migliore mobilità dopo la manipolazione di un distretto:

L’effetto di una singola manipolazione della colonna vertebrale toracica è stato studiato su 78 soggetti che sono stati assegnati in modo casuale su tre gruppi. Il primo trattato con manipolazione con thrust, il secondo solo con tecniche di mobilizzazione e il terzo non è stato trattato.

Il gruppo che ha ricevuto la manipolazione toracica con thrust ha ottenuto un aumento del movimento sui vari piani dello spazio, mentre non sono stati osservati miglioramenti negli altri due gruppi.

In un altro studio su 16 pazienti con dolore al collo cronico, i soggetti hanno mostrato un miglioramento del range di movimento cervicale dopo una manipolazione dell’articolazione C5-C6 e C6-C7.

Nansel et al. hanno rilevato, in uno studio su 24 soggetti con movimento di flessione laterale del collo limitato, come vi sia un aumento significativo del ROM cervicale dopo la manipolazione del rachide cervicale.

2) LA SINDROME DELLE FACCETTE ARTICOLARI

Il blocco acuto delle faccette articolari (sindrome delle faccette articolari) è una condizione che crea un’improvvisa perdita di mobilità articolare.

Le due superfici delle faccette si “impigliano” tra loro, causando il blocco articolare, che è associato al dolore durante il movimento.

Le varie tecniche di manipolazione hanno lo scopo di sbloccare l’impingement osteo-articolare.  Spesso i pazienti evidenziano un miglioramento immediato nel ROM (range of motion) e nella riduzione del dolore.

EFFETTI NEUROFISIOLOGICI

Gli effetti neurofisiologici probabilmente forniscono la spiegazione più realistica per i benefici della manipolazione. I tessuti della colonna vertebrale, compresi pelle, fascia, muscoli, tendini, articolazioni, legamenti e disco intervertebrale (anulus esterno), sono ben innervati e forniscono input afferenti al SNC. Molti meccanocettori (di tipo I e II) insieme alle terminazioni nervose libere (recettori di tipo IV) sono presenti nelle articolazioni delle faccette e nei fusi muscolari della colonna.

Quando le articolazioni vengono spostate, emettono brevi “esplosioni” di impulsi.

Pertanto, con il movimento osteo-articolare causato dalla manipolazione, questi recettori sparano input afferenti al SNC.

Poiché la manipolazione produce movimenti della colonna vertebrale e delle sue strutture associate, vengono coinvolti numerosi recettori per generare stimoli che vanno al midollo spinale.

Bialosky et al., ha delineato un famoso modello per descrivere i meccanismi neurofisiologici che si verificano a livello sopraspinale o del midollo spinale in seguito alla terapia manuale .

1) RISPOSTA ANALGESICA IN SEGUITO ALLA MANIPOLAZIONE con THRUST

Diversi studi hanno dimostrato che un punto chiave dell’analgesia endogena è l’area grigia del mesencefalo. Essa svolge un importante ruolo per le risposte al dolore, allo stress e altri stimoli, coordinando le risposte di diversi sistemi, tra cui il sistema nocicettivo, il sistema nervoso autonomo e il sistema motorio.

Quando vengono stimolate le regioni chiave dell’area grigia, viene evocata una risposta di tipo simpatico in combinazione con una risposta analgesica (riduzione del dolore).

I meccanorettori (di tipo I e II) presenti su articolazioni e muscoli proiettano le informazioni proprio nell’area grigia del mesencefalo.

Ci sono tantissimi studi a supporto di questa tesi: la risposta analgesica secondaria alla manipolazione vertebrale è probabilmente il risultato della stimolazione dei meccanocettori che forniscono impulsi afferenti al sistema nervoso centrale (e all’area grigia periacqueduttale).

Pertanto, ci sono numerose prove che la manipolazione vertebrale abbia un effetto immediato sulla modulazione del dolore attraverso percorsi sia centrali che periferici.

2) ANALGESIA PER RILASCIO DI PEPTIDI OPPIOIDI ENDOGENI

Un’altra spiegazione proposta dell’effetto analgesico della manipolazione vertebrale risiede nella stimolazione del rilascio di peptidi oppioidi endogeni.

Queste molecole si legano a specifici recettori nel sistema nervoso, producendo analgesia (riduzione del dolore). Uno di questi è la beta-endorfina.

Vernon et al. hanno misurato i livelli plasmatici di beta-endorfina a intervalli di 5 minuti dopo una manipolazione del rachide cervicale.

I risultati hanno mostrato un aumento dei livelli plasmatici di beta-endorfina nel gruppo sperimentale (cioè quello che ha ricevuto effettivamente una manipolazione vertebrale) 5 minuti dopo il thrust, rispetto a un gruppo di controllo che ha ricevuto una tecnica di mobilizzazione.

Tuttavia, 15 minuti dopo la manipolazione, il livello di beta-endorfine era tornato a un livello basale.

3) EFFETTI SULL’ATTIVAZIONE MUSCOLARE

Diversi studi hanno analizzato l’effetto della manipolazione (thrust) per determinare se potesse inibire o aumentare il tono muscolare e migliorare le prestazioni muscolari.

I risultati sono stati variabili. In uno studio, i partecipanti che hanno ricevuto una manipolazione thrust hanno mostrato in media una riduzione del 20% dell’attività dei muscoli paraspinali misurata con l’attività elettromiografica rispetto ai partecipanti al controllo. Risultati simili sono stati riportati nella riduzione dell’attività muscolare dei muscoli posteriori della coscia in pazienti con low back pain (LBP) unilaterale, con confronto prima e dopo una manipolazione lombare.

Esistono anche teorie sul fatto che la manipolazione spinale possa aumentare l’attivazione muscolare e la produzione di forza.

In uno studio su 16 pazienti con dolore cronico al collo, la forza muscolare dei bicipiti è migliorata dopo una manipolazione C5-C6 e C6-C7.

Cleland et al. sono stati in grado di mostrare immediatamente un aumento della forza (14%) del trapezio inferiore dopo una manipolazione toracica rispetto a un gruppo di controllo.

Keller et al. sono stati in grado di dimostrare un significativo aumento della contrazione volontaria massima e dell’attività EMG di superficie dei muscoli erettori dopo una manipolazione lombare rispetto a un gruppo controllo e rispetto al placebo in 40 pazienti con LBP (low back pain).

Questi risultati forniscono prove preliminari che la manipolazione vertebrale possa modificare le risposte motorie e facilitare la funzione muscolare precedentemente inibita a causa del dolore o dell’ipomobilità.

Per concludere, alcuni studi supportano sia la facilitazione che l’inibizione del sistema motorio dopo la manipolazione.

La risposta può variare a seconda della tecnica, dei segmenti trattati, della natura del dolore e dei muscoli testati.

In generale, la manipolazione tende a facilitare i muscoli spinali locali profondi che aiutano a coordinare il controllo neuromuscolare e ad inibire i muscoli spinali più superficiali.

EFFETTI PSICOLOGICI

Le aspettative dei pazienti verso il successo di una terapia hanno una forte influenza sugli esiti.

In uno studio, oltre l’80% dei pazienti si aspettava risultati positivi in seguito a interventi quali massaggio e manipolazioni vertebrali. E’ stato visto che, effettuare una tecnica in un paziente con aspettativa positiva proprio verso quella tecnica ha aumentato notevolmente il risultato e la probabilità di miglioramento.

Inoltre, l’effetto di aspettativa può essere influenzato dal modo in cui l’intervento viene effettuato e dalle parole usate.

Accompagnare la tecnica con parole e frasi che potenziano l’aspettativa, potenzierà gli effetti benefici di ipoalgesia (riduzione del dolore).

In sintesi, gli effetti psicologici della manipolazione dipendono dal contesto psicosociale del paziente, compresi i valori e le aspettative del paziente per il trattamento. Se i pazienti hanno un atteggiamento positivo e l’aspettativa di un intervento e ricevono tale intervento, gli effetti positivi del trattamento tendono ad essere maggiori. L’interazione terapeuta/paziente può influenzare le aspettative del paziente riguardo al trattamento e quindi può influire sull’entità del placebo e sugli effetti psicologici ad esso associati.